成人急性播散性脑脊髓炎-脑炎型
邸卫英陈立英蔡耘
医院神内一病区
第一部分：
患者，女性，58岁，工人，主因头痛20天，反应迟钝、言语错乱15天，加重3天于-02-：30入院。
现病史：家属叙述病史：患者缘于20天前无明显诱因出现头痛，以全脑疼痛，疼痛性质为胀痛不适，尚可耐受，无恶心、呕吐等其他伴随症状，未予重视，2天后出现轻微流涕，嗓子不适，无明显发热（未测体温），无咳嗽、咳痰，到社区门诊考虑为"上呼吸道感染"，口服感冒药物（具体不详），上述症状有所缓解，间隔3天后，患者家属发现其与他人交流少，反应迟钝，自行口服“奥拉西坦、甲钴胺”，症状无好转，出现言语混乱，间断欣快，表现为答非所问，不能叫出家人的名字，不能完整表达自己意愿，不能正确计算，伴近记忆力差、地点定向力差，间断不能回忆起早饭内容、不能认出熟悉的地方，不能自行进食，需家人催促下方可进食，伴走路不稳，尚可自行行走，无幻觉及攻击倾向，无言语不清、肢体无力，无意识障碍、抽搐、尿便障碍。曾于-01-27门诊查头颅CT：平扫未见明确异常，继续口服药物（具体不详），病情无好转，就诊于“某院”，具体诊治过程不详，病情无好转，入院前3天患者出现间断精神行为异常，表现烦躁、易怒，别人劝解时咬他人手，为求进一步诊治就诊于我院。入科查体：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压/74mmHg，神志清楚，查体部分合作，反应迟钝，淡漠少语，可正确回答自己姓名，记忆力、计算力、定向力检查不合作，视力、视野检查不合作。双侧瞳孔正大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双眼各向活动自如到位，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力稍高，双侧肢体腱反射对称活跃。指鼻试验查体不合作。右侧巴氏征中性，右侧双划征阳性，左侧巴氏征、双划征阴性。颈抵抗，颌胸2横指。心肺腹（-）。双下肢无水肿。
既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病史。
个人史：生于原籍，久居当地。否认*物接触史。否认特殊药品接触史。否认吸烟饮酒史。
婚姻史：已婚，爱人体健。育有1子。
家族史：父亲因“冠心病”去世，母亲患有“心血管病”，儿子体健。有1哥1姐1弟2妹均体健。否认家族中肝炎结核等传染病史。否认家族中遗传病患者。
第二部分：辅助检查：
（一）血常规：中性粒细胞百分比82.6%，淋巴细胞百分比11.2%，余正常。尿常规：白细胞计数.7/ul，白细胞（高倍视野）29.08/HP，细菌计数.8/ul，细菌（高倍视野）.98/HP，隐血2+，白细胞酯酶2+，余正常。空腹血糖、血脂、肝功、肾功、酶普、电解质大致正常。
（二）甲功五项、甲状腺抗体均正常。免疫球蛋白、C-反应蛋白、PR3、MPO均正常；抗核抗体谱、ANA两项、自身抗体、安卡、抗心磷脂抗体均阴性。血沉正常。肿瘤标记物：NSE18.87ng/ml稍高，AFP、CEA、CA、CA、CA均正常。乙肝五项：HBsAb.00mIU/ml，余正常。丙肝抗体阴性。人类免疫缺陷病*抗体、梅*特异性抗体均阴性。
（三）脑脊液：-02-09行腰穿检查，脑脊液无色透明，测压mmH2O。生化:脑脊液蛋白0.70g/L，葡萄糖、氯化物正常；常规：细胞总数50×/L，白细胞数30×/L，红细胞数20×/L，小淋巴细胞93%，中性粒细胞7%；阿利新兰染色阴性；未发现新型隐球菌；癌胚抗原正常；墨汁染色阴性；未发现抗酸杆菌；革兰染色未发现细菌；细菌培养：需氧培养无菌生长（同期血糖正常；电解质：钠mmol/L，余正常）。
(四)影像
门诊-01-27头颅CT
-1-27肺部CT
门诊-01-31头颅核磁平扫：
血-脑脊液自免脑、副肿瘤抗体（-2-9）
门诊-02-06头颅核磁平扫：
门诊-02-07头颅核磁增强：
-02-14全脊柱核磁平扫示：C5/6、C6/7椎间盘突出，L2/3、L4/5、L5/S1椎间盘膨出，L5、S1椎体终板炎。
第三部分:诊治经过
2.头颅MRI：T2WI和FLAIR序列表现为片状边界不清的高信号，散在多发、双侧不对称；病灶累及范围广泛，包括双侧大脑半球皮层、皮层下白质、颞叶、海马；胼胝体和脑室旁白质较少受累，这些部位病变更易出现在多发性硬化患者；
3.脑脊液OB、SOB阳性；脑脊液IgGmg/L明显增高，支持脱髓鞘病变。
4.VITAMINS原则
Vascular—X
Infectious—X
Toxic-metabolic—X
Autoimmune-ADEM
Metastasis-X
Iatrogenic-X
Neurodegenerative-X
Systemic-X
初步诊断：急性播散性脑脊髓炎-脑炎型
：
-2-9日予甲泼尼龙mg日一次静点冲击治疗3天。
-02-12患者言语混乱较前好转，简单问话可正确对答，激素减量为mg日一次静点治疗。
-02-14复查头颅核磁：考虑颅内脱髓鞘改变，与-2-7片比较：病变缩小、减少，强化程度减低。
-02-15复查腰穿，脑脊液无色透明，测压mmH2O。脑脊液化验结果回报：生化正常；脑脊液癌胚抗原正常；常规：细胞总数40×/L，白细胞数25×/L，红细胞数15×/L，余正常；阿利新兰染色阴性；未发现新型隐球菌；墨汁染色阴性；革兰染色未发现细菌；未发现抗酸杆菌；需氧培养无菌生长；病理：数个退变淋巴细胞，未见其他（同期血糖10.35mmol/L；电解质：钾3.16mmol/L，余正常）。
-02-22复查头颅核磁平扫示：颅内多发异常信号，考虑脱髓鞘改变，对比-02-14片病灶减少、缩小。该患者于-02-22病情好转出院。
-4-12随访患者一般情况良好，生活如常，复查头颅核磁脑白质异常信号较前片比较明显好转。
讨论：
急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是特发性中枢神经系统脱髓鞘疾病的一种，儿童多见，亦可发生于任何年龄段。ADEM目前缺乏统一的诊断标准，临床分型存在争议。Marchioni等根据不同病灶部位组合的临床分型
脑炎型（50%）
脊髓炎型（23.3%）
脑脊髓炎型（13.3%）
脑脊髓神经根神经炎型（26.7%）
脊髓神经根神经炎型（16.7%）
依据国际儿童多发性硬化研究组(IPMSSG)的定义，急性播散性脑脊髓炎是呈急性或亚急性发病、伴脑病表现(行为异常或意识障碍)，影响中枢神经系统多个区域，且为首次发生的脱髓鞘疾病。典型的急性播散性脑脊髓炎为单相病程，预后良好，复发型和多相型需注意与多发性硬化(MS)相鉴别。
一、流行病学：
急性播散性脑脊髓炎临床少见，年发病率为(0.20-0.80)/10万，以10岁以下儿童好发，发病率约为80％，成人罕见。有70％-93％的患者发病前数周有感染史或疫苗接种史。一般感染后2-30d发病。
二、临床特点
急性播散性脑脊髓炎多发生于病*感染后2天至4周，少数患者可出现在疫苗接种后，部分患者发病前可无诱发因素。临床主要表现为多灶性神经功能异常，提示中枢神经系统广泛受累，可以出现单侧或双侧锥体束征(60％-95％)、急性偏瘫(76％)、共济失调(18％-65％)、脑神经麻痹(22％-45％)、视神经炎(7％-23％)、癫痫发作(13％-35％)、脊髓受累(24％)、偏侧肢体感觉障碍(2％-3％)或言语障碍(5％-21％)，且多伴意识障碍；发热和脑膜刺激征亦较为常见，继发于脑干损害或意识障碍的呼吸衰竭发生率为11％-16％。另外，急性播散性脑脊髓炎较其他中枢神经系统脱髓鞘疾病更易出现周围神经病，以成年患者较为突出，有研究显示，约43.60％的急性播散性脑脊髓炎患者伴周围神经病。根据国际儿童多发性硬化研究组的定义，患者必须有脑病的表现，即精神异常、认知功能障碍或意识障碍。急性出血性白质脑炎，是急性播散性脑脊髓炎的超急性变异型，表现为急性、快速进展的、暴发性炎症性出血性白质脱髓鞘病变，患者多于发病1周内死于脑水肿或遗留严重后遗症。
三、辅助检查
脑脊液正常或表现为白细胞计数、蛋白定量升高，聚合酶链反应(PCR)检测阴性，寡克隆区带(OCB)多为阴性或短暂性阳性，24小时鞘内IgG合成率增加。
MRI是最重要的临床诊断工具，T2WI和FLAIR序列表现为片状边界不清的高信号，多发、双侧不对称；病灶累及范围广泛，包括皮质下、半卵圆中心、双侧大脑半球灰白质交界区、小脑、脑干和脊髓受累；以丘脑和基底节易受累，病灶多不对称；胼胝体和脑室旁白质较少受累，这些部位病变更易出现在多发性硬化患者。有11％-30％的患者可出现强化病灶。急性播散性脑脊髓炎的MRI表现为4种形式：多发小病灶(5mm)；弥漫性大病灶可类似肿瘤样伴周围组织水肿和占位效应；双侧丘脑病变；出血性病变。这4种影像学表现可单独出现，亦可相伴出现。约80％有脊髓症状的患者，脊髓MRI检查可以发现病灶，呈局灶性或节段性，但多数表现为较长脊髓节段(3个节段)甚至为全脊髓受累。随访期间有37％-75％的患者MRI病灶可消失，25％-53％的患者病灶可改善。
国际儿童多发性硬化研究组建议：急性播散性脑脊髓炎患者发病5年内至少应进行两次随访，以排除多发性硬化及其他疾病。
四、诊断与鉴别诊断
由于缺乏特异性生物学标志物，急性播散性脑脊髓炎的诊断主要依赖临床表现和影像学特点。临床主要表现为双侧视神经受累、皮质症状与体征、周围神经受累、意识改变、认知功能障碍，脑脊液白细胞计数增加、寡克隆区带阴性或阳性后迅速转阴，均支持急性播散性脑脊髓炎的诊断。国际儿童多发性硬化研究组于年与年制定新的诊断标准如下：
另外，对复发型和多相型急性播散性脑脊髓炎的概念提出规范意见：(1)复发型播散性脑脊髓炎(RDEM)，首次急性播散性脑脊髓炎事件3个月后或完整的糖皮质激素治疗1个月后，出现的新的急性播散性脑脊髓炎事件，但是新发事件只是时间上的复发，无空间的多发，症状和体征与首次相同，影像学检查仅显示旧病灶的扩大，无新病灶。(2)多相型播散性脑脊髓炎(MDEM)，在首次急性播散性脑脊髓炎事件3个月后或完整的糖皮质激素治疗1个月后出现的新的急性播散性脑脊髓炎事件，且新发事件无论在时间上还是空间上均与首次不同，因此症状、体征及影像学检查均可显示新病灶出现。
五、鉴别诊断
依据MRI特点，重点介绍与病*性脑炎、多发性硬化、视神经脊髓炎、原发性中枢神经系统血管炎的鉴别特点。(1)与病*性脑炎相鉴别：二者均可出现发热、头痛、意识障碍和精神行为异常，但病*性脑炎为病*侵犯脑实质，脑实质损害症状更严重、更突出，脑脊液检查抗病*抗体滴度各项指标高于正常值或病*PCR反应呈阳性，头部MRI表现为以皮质损害为主；而急性播散性脑脊髓炎除脑组织损害外，还可出现视神经、脊髓和周围神经损害，MRI表现为弥漫性长T1、长T2异常信号，以白质损害为主。二者对药物治疗反应亦不同，病*性脑炎治疗周期长且易残留认知功能障碍，而急性播散性脑脊髓炎对糖皮质激素反应良好，预后较好。(2)与多发性硬化相鉴别：首次发病的多发性硬化需与急性播散性脑脊髓炎相鉴别。国际儿童多发性硬化研究组关于急性播散性脑脊髓炎与多发性硬化的鉴别诊断共识提出，急性播散性脑脊髓炎发病年龄较小，无性别差异；多有前驱感染史或疫苗接种史；可伴脑病症状，癫痫发作；以单相病程为主；MRI可见灰白质大片病灶，病情好转后病灶可消失或明显缩小；脑脊液白细胞计数不同程度增加，寡克隆区带阴性；对糖皮质激素治疗反应良好。多发性硬化患者多于少年后发病，女性多于男性；可无前驱症状；极少出现癫痫发作；可多次反复发作；随时间进展可复发或有新病灶出现；脑脊液白细胞计数低于50个，寡克隆区带阳性者居多；对糖皮质激素治疗不十分敏感。复发型和多相型播散性脑脊髓炎与多发性硬化有着本质的区别，前者复发间期不出现慢性脱髓鞘改变；MRI病灶最终可完全消失或明显缩小。而多发性硬化患者即使无临床可见的发作，其病理上也存在慢性炎症性脱髓鞘改变，MRI可不断出现无症状性新病灶，累积达一定程度时可以再度出现症状；病理和MRI均表现为边缘清晰的斑块。(3)与视神经脊髓炎相鉴别：视神经脊髓炎的脑组织损害包括丘脑，间脑，第三、四脑室及侧脑室旁，累及间脑或丘脑时可出现意识障碍和认知功能障碍。因此，首次发病的视神经脊髓炎谱系疾病多伴间脑或丘脑损害。而弥漫性脑白质损害者，很难与急性播散性脑脊髓炎相鉴别。急性播散性脑脊髓炎更易累及皮质、灰白质交界区，病灶散在、多发，抗水通道蛋白4(AQP4)抗体表达阴性；而视神经脊髓炎主要累及水通道蛋白周围脑室-导水管-中央管旁组织，而且大多抗AQP4抗体表达阳性。近年来，有以急性播散性脑脊髓炎的临床和影像学表现首发的视神经脊髓炎谱系疾病的文献报道，提示密切随访的重要性。(4)与原发性中枢神经系统血管炎相鉴别：原发性中枢神经系统血管炎的特点包括间断性或持续性头痛，伴局灶性或多灶性神经功能缺损，呈慢性复发性病程，可累及灰质和白质，由于是小血管炎症性病变，故脑血管造影可无异常，脑组织活检有助于诊断。
六、药物治疗：
目前尚无关于急性播散性脑脊髓炎药物治疗的大样本多中心随机对照临床试验。糖皮质激素被认为是一线治疗药物。但药物种类、剂量和减量方法至今尚未统一，对于不能耐受糖皮质激素治疗、存在禁忌证或治疗效果欠佳的患者，可选择静脉注射丙种球蛋白(IVIg)或血浆置换，为二线治疗药物。
七、预后与转归
儿童患者预后良好，而对成人预后的研究鲜有文献报道。有关儿童急性播散性脑脊髓炎的研究表明，有57％-94％的患儿可完全康复，极少有死亡病例，死亡原因以病灶伴出血或颅内高压为主；康复时间0.25-6个月，遗留神经功能缺损症状的患者可表现为运动障碍、感觉异常、视力损害、认知功能减退、癫痫发作等。年，Ketelslegers等对比儿童和成人预后发现，成人病死率(12％)远高于儿童(1％)，且很少能完全康复。宋兆慧等报告12例急性播散性脑脊髓炎患者，其中部分患者联合应用糖皮质激素和静脉注射丙种球蛋白，预后较好，无一例死亡。
参考文献：
1.刘峥董会卿中国现代神经疾病杂志年9月第13卷第9期.
2.版儿童MS和其他中枢神经系统脱髓鞘疾病诊断标准共识解读.
编辑：伊万
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